2. Grundlagen

2.1. Bewohner in Einrichtungen der stationären Altenhilfe

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes betrug der Bevölkerungsstand am 31.12.2001 in Deutschland rund 82,5 Millionen Einwohner. Die Bevölkerungszahl wird nach einem geringen Anstieg auf 83 Millionen ab dem Jahr 2013 zurückgehen und bis zum Jahr 2050 auf das Niveau des Jahres 1963 (gut 75 Millionen Einwohner) sinken. In Deutschland wird sich zudem das zahlenmäßige Verhältnis zwischen älteren und jüngeren Menschen in den nächsten Jahrzehnten erheblich verschieben: im Jahr 2050 wird die Hälfte der Bevölkerung älter als 48 Jahre und ein Drittel 60 Jahre oder älter sein.¹ Der Alterungsprozess der Bevölkerung wird durch einen Rückgang der Geburten, also eine sinkende Fertilität, und durch eine stetig zunehmende Lebenserwartung beschleunigt, vor allem dann, wenn durch Migration die rückläufige Geburtenrate nicht ausgeglichen werden kann (Kohli 1989: 36ff.). Der Anteil der älteren Einwohner wird in Deutschland langfristig stetig zunehmen und somit auch der Anteil an älteren pflegebedürftigen Menschen, womit sich sehr wahrscheinlich auch der Bedarf an Plätzen in stationären Einrichtungen der Altenhilfe erhöhen wird. Bereits im Dezember 1999 waren über zwei Millionen Menschen in Deutschland im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes (SGB XI) pflegebedürftig.

Tab.: Pflegebedürftige nach SGB XI² am Jahresende 1999

(Quelle: BMFSFJ 2002b: 223)

Mit dem fortschreitenden Alter steigt das Risiko der Pflegebedürftigkeit. Mehr als die Hälfte der Pflegebedürftigen sind Hochaltrige über 80 Jahren und davon ist mehr als ein Drittel über 85 Jahre (BMFSFJ 2002b: 222).Wie stark das Risiko zunimmt wird auch deutlich, wenn man den Anteil der Pflegebedürftigen im Verhältnis zu der jeweiligen Altergruppe betrachtet. Während bei den 70 bis 75jährigen nur 5 % pflegebedürftig sind, kann für die 90 bis 95jährigen die höchste Pflegequote ermittelt werden: der Anteil der Pflegebedürftigen an allen Menschen dieser Altersgruppe beträgt dabei 61 %.³ Die Frauen bilden mit einem Anteil von knapp 69 % eine Mehrheit in der Gesamtpopulation der Pflegebedürftigen, auch die meisten Hochaltrigen sind Frauen. In der Bevölkerungsgruppe der über 80jährigen Pflegebedürftigen liegt der Frauenanteil sogar bei 81 % (BMFSFJ 2002b: 222). Die Feminisierung in der Gruppe der Pflegebedürftigen nimmt mit steigendem Alter zu, da die Frauen einerseits auf eine höhere Lebenserwartung zurückgreifen. Andererseits ist ein Frauenüberschuss bei der aktuellen pflegebedürftigen Generation auch auf die großen Kriegsverluste im Zweiten Weltkrieg bei der männlichen Bevölkerung zurückzuführen.

Fast ¾ (1,44 Millionen) der pflegebedürftigen Menschen werden zu Hause versorgt, entweder von Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn und/oder von einem professionellen Pflegedienst. Nahezu 30 % der pflegebedürftigen Menschen (573.211) leben in Heimen (BMFSFJ 2002b: 222). Bezogen auf die Altersbevölkerung von 11,6 Millionen über 65-jährigen Menschen entspricht dies einem Anteil von "nur" 5,3 %. Der überwiegende Anteil (über 90 %) der über 65-jährigen lebt also in privaten Haushalten und wird ggf. ambulant betreut (BMFSFJ 2001: 124). Da jedoch insbesondere für die Hochaltrigen das Heim die wichtigste Versorgungsinstitution darstellt und auch der Anteil an kinderlosen Pflegebedürftigen zunimmt, so dass weniger Menschen zu Hause von ihren Kindern betreut werden können, darf die Bedeutung der Heimunterbringung trotz des hier erscheinenden geringen Anteils an Pflegebedürftigen, die in einem Heim versorgt werden, nicht unterschätzt werden ("5 %-Trugschluss"). Die Gruppe der Heimbewohner wird so in Zukunft mehr und mehr an Bedeutung gewinnen. Durch das Altern der Gesellschaft wird allerdings die Nachfrage nach professionellen Pflegedienstleistungen, ob in stationären Heimen oder durch ambulante Dienste, weiter steigen. Auch wenn die familiäre und ambulante Pflege bis ins hohe und höchste Alter nach wie vor die dominierenden Versorgungsformen sind, nähern sich die Anteile der häuslichen und stationären Versorgungsformen mit zunehmendem Alter der Pflegebedürftigen einander an.

So leben 43,3 % der Pflegebedürftigen, die 90 Jahre und älter sind, in einer stationären Einrichtung der Altenhilfe, dagegen werden 56,7 % ambulant betreut. Mit dem Alter steigt das Risiko zunehmend, einen höheren Grad der Hilfsbedürftigkeit zu erlangen und je höher der Grad der Hilfsbedürftigkeit ausfällt, desto schwieriger wird es, einen Pflegebedürftigen ambulant zu pflegen. Aus diesem Grund befinden sich auch erwartungsgemäß in den Heimen wesentlich mehr Schwer- und Schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe II und III) als im häuslichen Bereich.

Tab.: Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung am Jahresende 2000 nach Pflegestufen

(Quelle: BMFSFJ 2002b: 224)

Man unterscheidet folgende Pflegestufen (§ 15 Abs. 1 und 3 SGB XI)⁵:

(Quelle: BMFSFJ 2003: 21f.)

Die Pflegebedürftigkeit eines Menschen ergibt sich aus den gesundheitlichen Problemen, die sowohl physisch als auch psychisch bedingt sein können. Vor allem zeichnet sich die Tendenz ab, dass vermehrt Menschen mit Altersdemenzerkrankungen die Hilfe von stationären Einrichtungen in Anspruch nehmen, hauptsächlich aufgrund eines nicht zur Verfügung stehenden familiären Hilfesystems: "Angehörige (zum Teil unterstützt durch Mitarbeiter ambulanter Dienste und freiwillige Helfer) können bei mittelschwerer und bei schwerer psychischer Krankheit nur noch unzureichende Hilfe leisten" (BMFSFJ 2001: 126), da sich viele häufig überfordert fühlen. Die häusliche (familiäre) Versorgung psychisch kranker (dementer, depressiver) Menschen kann also schnell an ihre Grenzen stoßen. So stellt Brandenburg fest, dass "der steigende Anteil gerontopsychiatrisch erkrankter Älterer eine der wichtigsten Herausforderungen für die stationäre Altenhilfe sein wird" und die Heime oft vor unlösbare Aufgaben stellt (Brandenburg 1994: 73). Demgemäß existieren auch nur selten Konzepte zum Umgang mit schwersterkrankten Heimbewohnern.

Die rund 2 Millionen pflegebedürftigen Menschen sind jeweils in einem unterschiedlichen Grad hilfsbedürftig. Aus diesem Grund existieren im Bereich der professionellen Pflegedienstleistung im besonderem im Bereich der stationären Einrichtungen unterschiedliche Angebote bzw. Heimformen. Nimmt man die klassische Unterscheidung von Alteneinrichtungen zur Grundlage, also Altenwohnheime, Altenheime und Altenpflegeheime⁶, dann existierten im Jahr 2001 im Bundesgebiet 8.448 Alteneinrichtungen mit insgesamt 716.984 Plätzen, wobei der Großteil der Plätze (78 %) auf Altenpflegeheimplätze entfiel.⁷ Im dritten Altenbericht wird zudem die Tendenz aufgezeigt, dass die Anzahl der Altenpflegeheimplätze in der Zukunft noch weiter steigen wird, zu Lasten der Altenwohnheim- und Altenheimplätze (BMFSFJ 2001: 125). Vermutlich ist diese Entwicklung darauf zurückzuführen, dass in dieser Form der stationären Einrichtungen der Altenhilfe der höchste Bedarf liegt und sich der Bedarf noch weiter erhöhen wird, da im Besonderen ältere Pflegebedürftige mit einer höheren Pflegestufe stationär in einem Heim leben wollen bzw. leben müssen.

Tab.: Überblick: Plätze in Alteneinrichtungen

(Quelle: BMFSFJ - Auszug aus der Heimstatistik 2001)

Die Einrichtungen der stationären Altenhilfe lassen sich nicht immer ausschließlich zu einer der vorgestellten Heimformen zuordnen. Vielmehr handelt es sich bei vielen Einrichtungen um Mischformen oder um so genannte mehrgliedrige Einrichtungen. Das ist dann der Fall, wenn mindestens zwei der Heimformen in einer Anlage zusammengefasst sind (BMFSFJ 2003: 9).

Von den stationären Pflegeeinrichtungen werden über die Hälfte von frei-gemeinnützigen Trägern betrieben (56,6 %), also vor allem von kirchlichen Trägern, aber auch von der Arbeiterwohlfahrt und dem Deutschen Roten Kreuz, etwas mehr als ein Drittel von privat-gewerblichen Trägern (34,9 %) und knapp 1/10 von öffentlichen Trägern (8,5 %). Private Träger betreiben eher kleine stationäre Einrichtungen, während frei-gemeinnützige und öffentliche Träger in stärkerem Maße große Einrichtungen betreiben (mit mehr als 50 Plätzen). Stationäre Pflegeeinrichtungen mit 50-100 Plätzen stellen insgesamt (unabhängig vom Träger) den größten Anteil dar (35 %) (BMFSFJ 2002b: 231f.). In den letzten Jahren zeichnete sich folgende Tendenz bezüglich der Einrichtungsträger ab: die Zunahme des Anteils an Einrichtungen mit einem privatgewerblichen Träger bei gleichzeitiger Abnahme von Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft. Für die Zukunft wird erwartet, dass sich dieser Trend noch weiter fortsetzt und somit wird auch eine weitere Abnahme der Zahl der Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft erwartet. Diese Situation ist allerdings vor allem für die alten Bundesländer maßgebend, denn der Anteil privater Träger ist in den neuen Bundesländern nach wie vor sehr gering (BMFSFJ 2001: 125).

Durch die gesamten Entwicklungen (Zunahme des Anteils an Pflegebedürftigen, Erhöhung der Lebenserwartung) wird eine erhöhte Nachfrage nach professionellen Pflegedienstleistungen geschaffen, wodurch sich die Konkurrenzsituation auf dem Markt, im Besonderen für stationäre Pflegeeinrichtungen, weiter zuspitzen wird. Allein zwischen den Jahren 1998 und 2000 konnten die vollstationären Pflegeeinrichtungen eine Wachstumsrate von 9 % verzeichnen (BMFSFJ 2002b: 231). Im Wettbewerb müssen die einzelnen stationären Einrichtungen der Altenhilfe und im Besonderen die Pflegeeinrichtungen versuchen, sich von der Konkurrenz abzugrenzen. Ein Wettbewerbsvorteil kann z.B. durch das Angebot von Zusatzleitungen, neben den Leistungen der Grund- und Behandlungspflege, geschaffen werden. Aus der Wettbewerbssituation heraus haben sich einige angebotene Zusatzleistungen zu Standardangeboten in der Mehrheit der stationären Einrichtungen der Altenhilfe zu Gunsten der Bewohner entwickelt. Im Fall der stationären Pflegeeinrichtungen betrifft das beispielsweise folgende Angebote: die Bereitstellung von Diät und Sonderkostformen, das Kontinenz- und Toilettentraining, die allgemeine Gymnastik und Bewegungsförderung, die Beschäftigungstherapie sowie das Gedächtnis- und Orientierungstraining (BMFSFJ 2001: 125). Allerdings darf bei diesen Überlegungen nicht außer Acht gelassen werden, dass nur ein sehr begrenzter Anteil der derzeitigen und der zukünftigen Bewohner sich unabhängig von ökonomischen Begrenzungen für eine Einrichtung der stationären Einrichtung der Altenhilfe entscheiden kann. Zusatzleistungen sind also am Markt durch Zukauf für jeden Bewohner erhältlich, aber nicht immer erschwinglich. "Die Mehrheit ist angewiesen auf die Leistungen, die ihr im Rahmen der sozialen Sicherungssysteme - vor allem der Pflegeversicherung und der Sozialhilfe - ,zustehen'. Mit dieser Aussage soll nicht der Eindruck erzeugt werden, dass diese Leistungen grundsätzlich schlecht oder defizitär seien; es soll nur deutlich werden, dass es auf jeden Fall Einschränkungen im Hinblick auf die Leistungsmenge und die Leistungsqualität gibt, die ökonomisch bedingt sind" (ebd.: 127). Pflegequalität wird also auch in Zukunft von ökonomischen Bedingungen abhängig sein.

Im Folgenden werden die Heimbewohner im speziellen, neben der vorausgegangenen Darstellung der pflegebedürftigen Menschen, beschrieben:

• Hochaltrigkeit
• Feminisierung
• Verwitwung

So sind laut der Infratest-Heimerhebung 67 % der Bewohner von Alteneinrichtungen 80 Jahre alt oder älter, 19 % sind zwischen 70 und 79 Jahre alt und 14 % jünger als 70 Jahre. Das Durchschnittsalter der Heimbewohner liegt bei 81 Jahren. Darüber hinaus ist der überwiegende Anteil der Bewohner weiblichen Geschlechts: knapp 80 % der Bewohner von Alteneinrichtungen sind Frauen (Schneekloth 1997: 37f.). Ein weiterer Erklärungsansatz für diesen Umstand liegt darin, dass auf Grund der höheren Lebenserwartung der Frauen, diese auch im Durchschnitt später als ihre Männer pflegebedürftig werden, dadurch vermehrt die häusliche Pflege ihrer Männer übernehmen und viel seltener im Fall der Pflegebedürftigkeit auf die Versorgung durch den Ehepartner zurückgreifen können.

Auch der Familienstand der Bewohner ist klar fixiert. Über zwei Drittel der Bewohner sind verwitwet (64 %), darauf folgt die Gruppe der Ledigen mit 21 %, verheiratete und geschiedene Bewohner sind mit jeweils nur ca. 7 % verhältnismäßig selten vertreten (Schneekloth 1997: 36).

In Bezug auf die Dauer des Heimaufenthalts scheint es so zu sein, dass Heime für die Mehrzahl der Bewohner Orte eines längeren Aufenthalts darstellen und in weitaus selteneren Fällen für die Bewohner nur Orte der Intensivpflege und der Sterbebegleitung sind. Festzustellen ist sogar, dass sich die Aufenthaltsdauer in Pflegeheimen tendenziell eher verlängert. (BMFSFJ 2001: 128f.). "Im Durchschnitt lässt sich bei Bewohnern von pflegeorientierten Einrichtungen eine Verweildauer von 36 Monaten und bei Bewohnern von anderen Einrichtungen eine mittlere Verweildauer von 73 Monaten feststellen" (Schneekloth 1997: 45). Gerade vor diesem Hintergrund müssen Heime in hohem Maße Wohn-Funktionen für die Bewohner bieten können. Doch darunter sollten nicht nur wohnliche Charakteristika wie die eigenen vier Wände und eine eigene Möblierung verstanden werden, sondern ein wesentlich umfassenderer Begriff von Privatsphäre und Selbstbestimmung.

Die Umstände, die zu einem Heimeintritt führen, sind vielfältiger Natur. Folgende Gründe werden am häufigsten angeführt: eine erhebliche Verschlechterung der gesundheitlichen Situation, der Zusammenbruch der häuslichen Versorgungssituation (z.B. aufgrund des Ausfalls der Hauptpflegeperson), Unfähigkeit, nach einem Krankenhausaufenthalt wieder selbständig leben zu können, der Wunsch nach geeigneter Betreuung, die Suche nach Sicherheit bei eingeschränkten Selbstversorgungsfähigkeiten, der Wunsch nach besserer sozialer Einbindung und der Wunsch, Angehörigen nicht zur Last zu fallen (BMFSFJ 2001: 126). In der Regel sind die Bewohner in der Mehrheit einem Heimeinzug gegenüber zurückhaltend eingestellt und dieser wird auch häufig solange wie möglich hinausgeschoben. Der Übergang in ein Heim findet in zahlreichen Fällen nicht in der Form eines geplanten Umzuges statt, weil ein Verbleib im Krankenhaus nicht mehr sinnvoll bzw. nicht mehr möglich ist und die eigene Wohnung oder die Wohnung eines Familienangehörigen keine ausreichenden Versorgungs- und Pflegemöglichkeiten mehr bietet. Von daher haben viele Bewohner häufig keine Wahl auf Grund von mangelnden Entscheidungsalternativen, ob sie in eine Einrichtung der stationären Altenhilfe einziehen möchten oder nicht (BMFSFJ 2001: 126).

Nach einer Studie von Olbrich (1993)⁸ sehen nur 20,7 % der befragten hilfs- und pflegebedürftigen Menschen in einem Umzug in eine stationäre Einrichtung der Altenhilfe eine Alternative zu ihrer gegenwärtigen Wohnsituation. Der überwiegende Teil der befragten Bewohner begegnet dem Gedanken eines Heimübergangs mit erheblicher Reserviertheit, Skepsis oder sogar mit einem direkten Ablehnungsverhalten. Das könnte unter anderem an dem allgemeinen schlechten Image von Heimen in der Gesellschaft liegen. Ältere Menschen verbinden mit einem Heimeinzug auch häufig konkrete Ängste, z.B. dass sie glauben, durch eine Heimübersiedlung ihre persönliche Freiheit einzubüßen oder sie betrachten die Heimübersiedlung als Einbindung in einen anonymen Massenbetrieb (Brandenburg 1994: 70). Auf der anderen Seite ist sicherlich vielen bewusst, "dass Schutz und Sicherheit ohne einen gewissen Anteil institutionell bedingter Zwänge nicht zu erreichen ist" (BMFSFJ 2001: 126). Es ist anzunehmen, dass die Chancen zur Erhaltung von Freiheitsspielräumen steigen, wenn ein Bewohner bewusst und weitgehend selbständig den Heimübergang plant und darüber hinaus noch über ausreichend finanzielle Mittel verfügt, um sich jeder Zeit Zusatzleistungen kaufen zu können.

Wichtig ist festzustellen, dass die Institutionalisierung auf die Bewohner sowohl positive wie auch negative Effekte haben kann, wobei vorwiegend von einer negativen Auswirkung der Heimübersiedlung ausgegangen wird. Negative Effekte sind nach Lehr (1991) beispielsweise die Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls der Älteren durch nachlassende Ausübung sozialer Rollen nach dem Heimeintritt und Reduktion vorhandener Sozialkontakte. Brandenburg betont, dass eine Institutionalisierung aber auch positive Effekte haben kann. So geht er davon aus, dass im Besonderen vor dem Heimübergang isolierte und vereinsamte Menschen mit einem Heimeintritt ihre Sozialkontakte erweitern können. Außerdem kann eine Heimübersiedlung bei ungünstiger familiärer Versorgungssituation eine Entlastung für die Angehörigen und auch für den Älteren selbst darstellen (Brandenburg 1994: 77f.).

Wie sich der Handlungsspielraum im Heim im Bezug auf die Heimstrukturen gestaltet, wie sich die Kontaktsituation darstellt und wie sich die Bewohner ihre Freizeit gestalten, wird im Laufe dieser Untersuchung zu klären sein.

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¹ Statistisches Bundesamt Deutschland: 10. koordinierte Bevölkerungsvorausberechnung. http://www.destatis.de/basis/d/bevoe/bev_svg_var.php. Folgende Annahmen lagen dieser Bevölkerungsvorausberechnung zu Grunde: Konstante Geburtenhäufigkeit von durchschnittlich 1,4 Kindern pro Frau, Erhöhung der Lebenserwartung bei Geburt bis zum Jahr 2050 für Jungen auf 81,1 Jahre und für Mädchen auf 86,6 Jahre und ein jährlicher positiver Wanderungssaldo von rund 200 000 Personen.
² Leistungsempfänger der sozialen und privaten Pflegeversicherung (einschließlich Pflegebedürftige in Heimen, die noch keiner Pflegestufe zugeordnet wurden).
³ Statistisches Bundesamt Deutschland: Pflegestatistik 2001. www.destatis.de/download/d/solei/pflstat01.pdf
⁴ Zum Erhebungszeitpunkt waren 3,4 % der Leistungsempfänger im Heim ohne Pflegestufe.
⁵ "Wer pflegebedürftig im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes ist, erhält Leistungen von seiner Pflegekasse. Pflegebedürftig sind demnach Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höheren Maße der Hilfe bedürfen" (§ 14 SGB XI). Liegt ein solcher Pflegebedarf vor, übernimmt die zuständige Pflegekasse pflegebedingte Kosten (Grundpflege, medizinische Behandlungspflege, soziale Betreuung) bis zur Höchstgrenze der jeweiligen Pflegestufe. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (auch Hotelkosten genannt) sind stets von der Heimbewohnerin bzw. dem Heimbewohner selbst oder über die Sozialhilfe/das Wohngeld zu finanzieren (BMFSFJ 2003: 21).
⁶ Heime nach § 1 Abs. 1 und 1 a Heimgesetz: Dieses Gesetz gilt für Heime, die alte Menschen sowie pflegebedürftige oder behinderte Volljährige nicht nur vorübergehend aufnehmen. Heime im Sinne des Satzes 1 sind Einrichtungen, die zum Zwecke der Unterbringung der in Satz 1 genannten Personen entgeltlich betrieben werden und in ihrem Bestand von Wechsel und Zahl ihrer Bewohner unabhängig sind. Die Unterbringung im Sinne des Satzes 2 umfasst neben der Überlassung der Unterkunft die Gewährung oder Vorhaltung von Verpflegung und Betreuung.
⁷ BMFSFJ: Heimstatistik 2001. www.bmfsfj.de/Politikbereiche/aeltere-menschen,did=4674.html
⁸In: Brandenburg (1994: 70)