2. Grundlagen
2.3.3. Das Modell der totalen Institution und seine Anwendbarkeit
Eine soziologische Auseinandersetzung mit Pflegeheimen im Bereich der Altersforschung führt unweigerlich auf das soziologische Modell der totalen Institution, dargestellt in "Asyle" (Erving Goffman, dt. 1972), da es in der Soziologie das einzige Modell ist, welches theoretische Anleihen bietet, will man das Leben in einem Pflegeheim analysieren. Da sich unsere Untersuchungsperspektive sehr spezifisch auf Vereinsamung richtet, werden wir wahrscheinlich mit relativ wenigen Aspekten des Modells auskommen, dennoch scheinen die zentralen Aussagen Goffmans auch für unsere Perspektive zutreffend.
Bei dem Modell handelt es sich um eine monolithische, idealtypische Darstellung von Ähnlichkeiten totaler Institutionen. So stellt Goffman sämtliche in einer Gesellschaft existierenden sozialen Einrichtungen, die Beschränkungen des sozialen Verkehrs mit der Außenwelt auf verschiedene Art und Weise aufweisen und wo die Lebensbereiche Arbeiten, Privatleben und Freizeitgestaltung an einem Ort, unter einer Autorität, über längere Zeit, zusammengefasst werden, in eine Reihe. Zu den totalen Institutionen gehören Sanatorien, psychiatrische Anstalten, Gefängnisse, Kriegsgefangenenlager, Konzentrationslager, Kasernen, Schiffe, Internate, Arbeitslager, Gutshäuser, Abteien, Klöster Konvente und "jene Anstalten, die zur Fürsorge für Menschen eingerichtet wurden, die als unselbständig und harmlos gelten; hierzu gehören die Blinden- und Altersheime, die Waisenhäuser und die Armenasyle" (Goffman 1981: 16). Totale Institutionen dienen demnach unter anderem der Verwahrung von Personen, denen die Fähigkeit abgesprochen wird, selbst für sich zu sorgen (Krankenhäuser, Alters- und Pflegeheime) oder von denen angenommen wird, dass es für sie selbst oder für die Gesellschaft gefährlich sei, wenn sie nicht weggeschlossen werden (Gefängnisse). Goffman selbst weist auch auf die Problematik des Modells hin: "Offenbar findet sich keins der von mir beschriebenen Elemente ausschließlich in totalen Institutionen, und keines ist allen gemeinsam. [.] Wenn ich von ,gemeinsamen Merkmalen' spreche, so will ich diesen Ausdruck in beschränkter, aber, wie ich glaube, logisch vertretbarer Weise verwenden. [.] .ich hoffe, dass wichtige Unterschiede später herausgearbeitet werden können" (S. 17). Gemeinsame Ausgangspunkte für die Deutung des Tatbestandes einer totalen Institution sind (Goffman 1981: 17ff.):
- Alle Angelegenheiten des Lebens finden an ein und derselben Stelle, unter ein und derselben Autorität statt.
- Die Mitglieder der Institution führen alle Phasen ihrer täglichen Arbeit in unmittelbarer Gesellschaft einer großen Gruppe von Schicksalsgenossen aus, wobei allen die gleiche Behandlung zuteil wird und alle die gleiche Tätigkeit gemeinsam verrichten müssen.
- Alle Phasen des Arbeitstages sind exakt geplant, eine geht zu einem vorher bestimmten Zeitpunkt in die nächste über, und die ganze Folge der Tätigkeiten wird von oben durch ein System expliziter formaler Regeln und durch einen Stab von Funktionären vorgeschrieben.
- Die verschiedenen erzwungenen Tätigkeiten werden in einem einzigen rationalen Plan vereinigt, der dazu dient, die offiziellen Ziele der Institution zu erreichen.
- Es besteht eine fundamentale Trennung zwischen einer großen, gemanagten Gruppe, "Insassen" genannt, auf der einen Seite, und dem weniger zahlreichen Aufsichtspersonal auf der anderen. Für den Insassen gilt, dass er in der Institution lebt und beschränkten Kontakt mit der Außenwelt hat. Das Personal arbeitet häufig auf der Basis des 8-Stundentages und ist sozial in die Außenwelt integriert.
- Totale Institutionen sind soziale Zwitter, einerseits Wohn- und Lebensgemeinschaft, andererseits formale Organisation.
Das Modell von Goffman ist zunächst rein deskriptiv. Ein negativer Inhalt ergibt sich erst aus den negativen Folgen des Lebens in einer totalen Institution für die Betroffenen. So beschränken totale Institutionen die individuelle Freiheit, verletzen die Würde eines Einzelnen, vernachlässigen individuelle Präferenzen und erzwingen Anpassung an die Regeln der Organisation. Bemüht man nun das Modell der totalen Institution für eine nähere Betrachtung eines Alten- oder Pflegeheims unter Bezugnahme auf die soziale Situation im Heim, so lassen sich - zumindest in der vollstationären Versorgung - durchaus Grundzüge der Goffmanschen Charakterisierung erkennen. Insbesondere der Grad der Freiwilligkeit der Zugehörigkeit zu der Institution spielt eine entscheidende Rolle. Grundsätzlich besteht kein Zwang, in ein Altersheim zu ziehen - die Entscheidung wird sicherlich von vielen Betroffenen selbst gefällt, oder in weitestgehender Abstimmung mit den Angehörigen. Jedoch gibt es auf der anderen Seite auch Bewohner, die z. B. im Krankenhaus mit der plötzlichen Notwendigkeit zum Heimeintritt konfrontiert werden und dann von dort aus direkt ins Heim eintreten müssen oder auch bei fortgeschrittener Demenz nicht mehr aus eigenem Willen die Entscheidung treffen können. Für viele stellt der Heimeintritt dann plötzlich eine unabänderliche Notwendigkeit dar, der sie sich nicht entziehen können, vor allem, je schwerwiegender die Pflegebedürftigkeit ist. Dass die Freiwilligkeit nur scheinbar ist, ergibt sich aus der Tatsache, dass oftmals keine Alternativen zur Verfügung stehen (oder den Betroffenen nicht bekannt sind) und als Konsequenz aufgrund zunehmender Hilfs- und Pflegebedürftigkeit, eines fehlenden finanziellen Spielraums und in Ermangelung eines familiären Hilfesystems nur ein Heimeinzug bleibt. Somit ist das Leben in einem Alters- oder Pflegeheim häufig von vornherein mit einem Zwangscharakter verbunden. Der Zwangscharakter setzt sich auch innerhalb der Institution fort. Wer in einer totalen Institution lebt, wird gezwungen, mit anderen Personen zusammenzuleben, die er sich nicht ausgesucht hat; wohnen und schlafen wird kollektiviert, der Bewohner wird in Bezug auf Entscheidungs- und Interaktionsspielräume weitgehend unfreiwillig fremdbestimmt. Nach Goffman setzt der Prozess der Demoralisierung und Herabwürdigung eines Menschen gerade dort ein, wo die Freiwilligkeit des Zutritts zu einer Institution oder überhaupt der Aspekt der Freiwilligkeit nicht oder kaum noch gegeben ist. "Demütigungen werden offiziell mit anderen Gründen rationalisiert, etwa mit der Verantwortung für das Leben wie beim Füttern unter Zwang. Die Begründung der Demütigung des Selbst ist jedoch eine bloße Rationalisierung, die dazu dient, den Tageslauf einer großen Zahl von Menschen auf beschränktem Raum und mit geringem Aufwand an Mitteln zu überwachen" (Goffman 1981: 52f.). Ein weiterer wichtiger Aspekt bezieht sich also auf den Grad der Beobachtung oder Überwachung von Individuen oder Gruppen in einer Institution. Je rigider und kontinuierlicher solch eine Überwachung eines "Insassen" durch die Institution erfolgt, desto kleiner werden dessen Privatsphäre und Möglichkeiten autonomer Lebensführung. Auch hier existiert in einem Altenheim keine direkte Überwachung des Bewohners; er kann i. d. R. das Zimmer und das Haus nach eigenem Ermessen verlassen oder unbeobachtet verschiedenen Aktivitäten nachgehen. Ein Stück der persönlichen Handlungsautonomie geht prinzipiell jedoch dann verloren, wenn der Tagesablauf von außen (also vom Personal, der Verwaltung) durch eine Reihe festgelegter Normen, Verordnungen und Rituale geplant und gesteuert wird und so - zumindest nicht mehr zur Gänze - selbst bestimmbar ist. Dadurch findet letztendlich eine Kontrolle bzw. Überwachung statt, der der Bewohner sich kaum zu entziehen vermag. Goffman stellt fest, "dass der ganze Tagesablauf von Insassen totaler Institutionen vorgeplant wird, auch bedeutet, dass ihre wesentlichen Bedürfnisse vorgeplant werden müssen" (Goffman 1981: 21)23 und damit ja letztlich auch kontrollierbarer werden. Vor diesem Hintergrund erlebt der Bewohner nur noch ein Minimum an persönlicher Autonomie und Kontrollfähigkeit. In Bezug auf eine eingeschränkte Verfügbarkeit über die Privatsphäre konstatiert Schroeter, dass Heimbewohner einer "permanenten Transparenz" ausgesetzt sind, wodurch sie gleichsam ihrer "Hinterbühne" beraubt werden; sie leben "ständig auf der ,Vorderbühne'24 , auf der sie vom ,Publikum' kontrolliert werden" (Schroeter 2002: 161f.), d.h., sie sind einer steten Kontrolle durch Mitbewohner oder Pflegepersonal ohne wirkliche private Rückzugsnischen ausgesetzt - ein Zustand, der sich in einem Zweibettzimmer zuspitzen kann. Die Kontrolle der "Hinterbühne" ist für den Darsteller (in diesem Fall den Heimbewohner) von enormer Wichtigkeit; kann diese Kontrolle nicht ausgeübt werden, kommt es zu "dramaturgischen Schwierigkeiten" (Goffman 2003: 123), der "Apparat der Selbstinszenierung" (S. 231) bricht zusammen, man weiß nicht mehr, wie man sich verhalten soll und es kommt zu Unklarheit über die zu spielende Rolle. Deshalb ist die Einrichtung von Grenzen zwischen den Bühnen die Bedingung dafür, dass es Möglichkeiten des entspannten und produktiven Handelns der Akteure überhaupt geben kann. Auf die Auswirkungen, die das Fehlen solcher Grenzen auf das allgemeine Verhalten von Heimbewohnern haben kann, wird im hierauf folgenden Kapitel eingegangen.
Ein dritter Aspekt bezieht sich auf die soziale Distanz oder "kastenähnliche Aufteilung" (McEwen 1980: 157) zwischen Personal und "Insassen". Beide Gruppen haben jeweils verschiedene Rollen und Regeln zu erfüllen, wobei die Rolle des Personals i. d. R. freiwillig gewählt wird. Beide sind aufeinander angewiesen, jedoch besteht existenzielle Abhängigkeit nur in einer Richtung, nämlich seitens der Bewohner, da diese auf die Hilfe und Unterstützung des Pflegepersonals angewiesen sind. Um die Hilfe annehmen zu können, müssen die Bewohner dem Personal bzw. dessen Kompetenzen vertrauen. Das Verhältnis zum Personal wird aber auch durch das Angewiesensein der Bewohner auf Gefälligkeiten und Güte bestimmt. Hier wird der Rahmen abgesteckt, in welchem Wünsche und auch Kritik angebracht werden. Häufig ist es so, dass den eigenen Wünschen zu wenig Ausdruck verliehen wird oder dass diese völlig zurückgeschraubt werden und dass man sich eher an die Erwartungen des Personals anpasst. Darüber hinaus steht für jeden Bewohner außer Frage, dass das Personal nur über ein limitiertes Zeitbudget verfügt - im Gegensatz zu den Bewohnern, welche über sehr viel Zeit verfügen: "Wer also zuviel von der Zeit des Personals in Anspruch zu nehmen trachtet, ist eine potentielle Gefahr für die gemeinsam verfügbaren Ressourcen. Wenn jemand meint, überdurchschnittlich viel Arbeitszeit der Pflegenden für sich belegen zu dürfen, so kann dies als zu Lasten der anderen Bewohner auf diesem Stock gehend interpretiert werden" (Gebert / Kneubühler 2003: 167f.). Die Folge ist, dass die Bewohner ihr eigenes Anspruchsniveau senken, Wünsche werden zurück gesteckt, Kritik (z.B. zur Art und Weise, wie man gewaschen wird) wird selten oder gar nicht geübt, "da es nicht ratsam ist, unangenehm aufzufallen, und da Kritik von den betroffenen Mitarbeitern eher negativ aufgenommen wird" (S. 169). Und dadurch, dass die Ansprüche zurückgenommen werden, gerät man weniger in Gefahr, über die Nichterfüllung von Vorstellungen und Wünschen enttäuscht zu werden.
Das Personal, das in einem Arbeitsverhältnis im Heim beschäftigt ist, verlässt nach dem Arbeitstag die Institution und kehrt in die "Außenwelt" zurück. Im Gegensatz dazu leben die Bewohner zumeist für den Rest ihres Lebens in der Institution und haben meist nur beschränkten Kontakt zur Außenwelt und aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen (insbesondere in Bezug auf die Mobilität) beschränkte Möglichkeiten, dort freiwillig gewählten sozialen Kontakten nachzugehen. Schroeter spricht in diesem Zusammenhang sogar von einer "finalen Totalinkludierung" der Bewohner in Pflegeeinrichtungen (Schroeter 2002: 159). Hinzu kommt das Machtpotential von Pflege- und Hilfspersonen gegenüber Bewohnern, welches sich u. a. sicherlich auch in den in Kapitel 2.3.1. dargestellten Altersstereotypisierungen - im Sinne einer übergeneralisierenden Zuschreibung von Hilfsbedürftigkeit und Abhängigkeit des Bewohners - niederschlägt, wonach diese dann wiederum ihr Verhalten auch ausrichten. Es handelt sich also um eine höchst ambivalente Sozialbeziehung zwischen Personal und Bewohner, die sich ständig im Spannungsgefüge von Hilfe und Kontrolle bewegt, auf unterschiedlichen Bedürfnissen und Einstellungen beruht und in ihrer Ungleichwertigkeit auseinanderklafft.
Ein weiterer Punkt bezieht sich auf die Frage, inwieweit über die Ziele und Praktiken der Arbeit in der Institution zwischen den Mitgliedern ein Konsens besteht. So stehen sicherlich häufig in einem Heim die vorgegebenen Leitbilder der aktivierenden und optimierenden Pflege und Betreuung in eklatantem Gegensatz zu der anzutreffenden Arbeitsrealität. Schroeter konstatiert, "dass das Heim oftmals mehr an der Verwaltung der individuellen Bewohnerbedürfnisse als an der Befriedigung derselben orientiert ist" (Schroeter 2002: 159). Goffman geht davon aus, dass diesbezügliche Konflikte oder ein Dissens einen großen Einfluss auf die Insassen ausüben, und dass man dem durch zunehmende Kontrollmaßnahmen entgegenzusteuern versucht, um so ein reibungsloses Funktionieren der Institution bei allen Diskrepanzen zwischen Zielen und Praktiken der Organisation gewährleisten zu können. Die oftmals starre Ablauforganisation in Altenheimen, die sich daraus ergibt und Personalknappheit und -fluktuation in der Pflegebranche beeinflussen unmittelbar den Pflegealltag, welcher dann nur noch wenig Möglichkeiten für ein Arbeiten bietet im Einklang mit den Ansprüchen von intensiver und individueller Betreuung im Sinne von Humanität und Wertschätzung des Individuums. So stellt die Zeitknappheit und das stark reglementierte Zeitmanagement nicht nur für die Bewohner, sondern auch für das Personal ein Problem bzw. eine Belastung dar. Um die angestrebten Ziele zu verwirklichen, wäre im Pflegealltag oftmals mehr Zeit notwendig als die tatsächlich verfügbare Zeit, so dass Pflegekräfte gezwungen sind, Prioritäten zu setzen - ein "klassisches" Dilemma im Pflegealltag. Konflikte im Pflegealltag können auf verschiedenen Ebenen entstehen: so kann es zu Schwierigkeiten kommen, wenn sich die Rollenerwartungen hinsichtlich der verschiedenen Funktionen überschneiden oder widersprechen; oder es entstehen Professionalitätskonflikte, d.h., die Pflegekräfte bewegen sich zwischen einer persönlichen und einer beruflichen Beziehung zu den Bewohnern, also zwischen der Aufgabe, eine Dienstleistung zu erbringen und dem Wunsch, den individuellen Bedürfnissen ebenfalls gerecht zu werden. Das Entstehen von Konflikten ist aber auch an die hierarchische Gliederung des Heims gebunden, wie sie auch typisch für eine totale Institution ist, und die den Zweck verfolgt, die Arbeitsabläufe zu erleichtern. Auch Pflegeeinrichtungen unterliegen bestimmten ökonomischen und betriebswirtschaftlichen Anforderungen, welche einen gewissen Grad der Hierarchisierung zur Voraussetzung haben müssen. Wie in jeder Organisation wird in einem Heim der gesamte Ablauf auch durch Interessensbestrebungen und Machtmöglichkeiten der Akteure bestimmt (nennen wir es "innere" Hierarchie), auch wenn durch die hierarchisch festgelegte Ordnung der Organisation die Interessen der Akteure deutlich strukturiert und auf die Ziele der Organisation hin ausgerichtet sind ("äußere" Hierarchie). Die Akteure haben normalerweise daneben auch ganz andere, persönliche Interessen, etwa die aus ihrer Zugehörigkeit zu anderen Organisationen oder gesellschaftlichen Sphären und sie können unabhängig von den institutionell definierten Positionen aus anderen Ressourcen, die nur sie kontrollieren können, Macht beziehen. Heimbewohner wären allerdings nach diesen Kriterien sowohl in der äußeren als auch der inneren Hierarchie relativ weit unten anzusiedeln, da zum einen ihre ganz spezifischen, individuellen Bedürfnisse bei beruflichen und organisatorischen Entscheidungsprozessen nur geringfügig berücksichtigt werden. Bei Fragen der Heimorganisation und -gestaltung kann zwar der von den Heimbewohnern gewählte Heimbeirat mitreden und Vorschläge einbringen, jedoch nicht mitbestimmen, so dass die Effizienz des Beirates nicht überbewertet werden darf und auch davon ausgegangen werden kann, dass sich viele Heimbewohner ihrer tatsächlichen Mitspracherechte über den Heimbeirat gar nicht bewusst sind. Zum anderen werden Heimbewohnern wohl eher weniger Ressourcen zugestanden, die vor dem Hintergrund der Organisationsziele (Schaffung erträglicher Lebensbedingungen für überwiegend chronisch erkrankte ältere Menschen) nützlich sein könnten - beispielsweise in Form von speziellen Fähigkeiten oder Kenntnissen im Küchen- oder hauswirtschaftlichen Bereich. Gäbe es eine Möglichkeit, solche "nützlichen personengebundenen Ressourcen" bei Heimbewohnern zu identifizieren und auszuschöpfen, dann würde dies mit einer gewissen Kontrollfähigkeit entsprechender Bereiche einhergehen, wodurch der Bewohner zu einer von der eigentlichen institutionellen Ordnung unabhängigen Machtposition gelangen könnte. Diese Situation ist in vielen Heimen jedoch nicht gegeben.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Bewohner eines Heims je nach Beschaffenheit der Einrichtung mehr oder weniger stark jenen Verhaltensreglements ausgesetzt ist, die sich aus der Totalität der Heime ergeben: keine oder nur teilweise Möglichkeit der Anpassung des Tagesablaufs an die persönliche Lebensweise, der individuellen Gestaltung des Wohnraums, eines vollständigen Rückzugs aus einer lückenlosen Kontrolle; darüber hinaus sind Eigeninitiativen und Selbständigkeit unerwünschte Verhaltensformen. Durch die räumliche Trennung zur Außenwelt und fehlende oder unzureichende soziale Einbindung in die Innenwelt des Heims kommt es - nach Schroeter - zu einer sowohl nach außen als auch nach innen gerichteten Isolation (einer "Doppelisolation") des Heimbewohners, der nur noch über stark eingeschränkte Handlungsräume verfügt (Schroeter 2002: 162). Vor diesem Hintergrund ist das Modell der totalen Institution - auch wenn sich in den gut 40 Jahren seit dem Verfassen von Goffmans Studie viele Veränderungen ergeben haben - in Bezug auf das Leben der Bewohner von Einrichtungen stationärer Altenhilfe auch heute noch von hoher Relevanz, auch wenn, so Gebert & Kneubühler (2003), "die totale Institution Heim selbstverständlich sehr viel weniger unerfreuliche Konsequenzen zeitigt, als z.B. die totale Institution Gefängnis. Andererseits kann ein Gefängnis in der Regel nach einer bestimmten Zeitperiode wieder verlassen werden" (S. 170), ein Alten- bzw. Pflegeheim wird für gewöhnlich nur tot verlassen.
Um die negativen Auswirkungen für die Bewohner einzuschränken, fordern die beiden Autoren:
- eine radikale Öffnung der totalen Institution gegenüber der Umwelt
- einen immer wieder zu erbringenden Ausweis darüber, dass nur das absolute Minimum an generellen Regeln gilt, die das Leben der Bewohner im negativen Sinne beeinflussen könnten
- ein Einholen möglichst vieler Wünsche der Bewohner, um so das Anspruchsniveau möglichst hoch zu halten
- einen Abschluss von Zielvereinbarungen mit den Bewohnern, welche regelmäßig besprochen werden
- die Chance zum Austritt aus dem Heim und Unterstützung der Bewohner bei einer Rückführung anzubieten
- und den Betreuungs- und Wohncharakter gegenüber dem medizinisch-pflegerischen Element weiter zu stärken (vgl. S. 165-171).
Exkurs zu den Formen der Anpassung unter den Bedingungen einer totalen Institution
Nach Goffman gibt es verschiedene individuelle Möglichkeiten, mit den Bedingungen in einer totalen Institution "fertig zu werden". So wird ein bestimmtes Verhalten eingeübt, um die Spannungen auszugleichen, denen sich die Individuen ausgesetzt sehen. Goffman (1981: 65ff.) hat die verschiedenen Anpassungsformen folgendermaßen beschrieben:
- Strategie des Rückzugs aus der Situation ("situational withdrawal"): Bei dieser Art der Anpassung verliert der Insasse jegliches Interesse an seiner Umgebung und er unterlässt es gänzlich, sich an Interaktionsprozessen zu beteiligen. Dieser Anpassungsprozess wird als irreversibel eingestuft, da es vom Insassen eine große Anstrengung bedeutet, seinen Status zu ändern und da die Mittel dazu beschränkt sind.
- Kompromissloser Standpunkt ("intransigent line"): Der Insasse bedroht und provoziert die Institution, indem er offenkundig die Zusammenarbeit mit dem Anstaltspersonal verweigert. Verbunden mit andauernder Kompromisslosigkeit, erfordert diese Anpassungsform eine dauernde Orientierung an der formalen Organisation, das heißt, ein starkes Interesse für die Anstalt. Diese Nicht-Anpassungsform des Insassen lässt das Interesse des Personals an dieser Person ebenfalls steigern und führt dazu, den Willen des Insassen brechen zu wollen. Der kompromisslose Standpunkt gilt als temporäre, anfängliche Anpassungsform und normalerweise sucht der Insasse später eine andere Form der Anpassung.
- Kolonisierung ("colonization"): Die normale Spannung zwischen der Außenwelt und der Welt innerhalb der Anstalt verringert sich, indem der Insasse aus den maximalen Befriedigungen, die erreichbar sind, eine möglichst stabile, relativ zufriedene Existenz innerhalb der Anstalt aufbaut. Zwischen Innen- und Außenwelt bestehen für den Insassen keine Diskrepanzen mehr. Typisch ist die Aussage, dass man es nie so gut gehabt hätte, wie in der Anstalt. Der Insasse hat gar kein Interesse mehr, die Anstalt zu verlassen und er wird alles daran setzten, seine Entlassung hinauszuzögern.
- Konversion ("conversion"): Der Insasse macht sich das amtliche Urteil über seine Person zu Eigen und versucht, die Rolle des perfekten Insassen zu spielen. Diese beinhaltet eine disziplinierte, moralistische und monochrome Haltung. Das Anstaltspersonal kann jederzeit auf die Unterstützung und Begeisterung des Insassen mit diesem Anpassungsverhalten zählen (z.B. Dauerpatienten in psychiatrischen Anstalten, die das Verhalten und die Kleidung der Pfleger imitieren und bei der Beaufsichtigung der anderen Patienten behilflich sind).
- Ruhig-Blut-Bewahren ("playing it cool"): Dies ist die am häufigsten angewandte Strategie. Der Insasse weicht allen möglichen Konflikten aus, um so die Wahrscheinlichkeit physischer und psychischer Schäden zu minimieren. Dabei wird er eine opportunistische Kombination aller vorher beschriebenen Anpassungsformen anwenden. Er übt Loyalität gegenüber der Gruppe der anderen Insassen, wobei es immer darum geht, Schwierigkeiten zu vermeiden.
Goffman weist aber auch darauf hin, dass in Bezug auf die Anpassungsformen sich die verschiedenen totalen Institutionen erheblich voneinander unterscheiden. So kann ein Alters- oder Pflegeheim wahrscheinlich eher zu jenen gezählt werden, die dem Insassen ermöglichen, sich an einem Verhaltensmodell zu orientieren, das unter den gegebenen Bedingungen als bestmöglich gilt und vom Personal gefördert wird; ein Modell, von dem seine Verfechter annehmen, dass es sich gerade zum Wohle der Personen, denen es vorgeschrieben wird, auswirke (vgl. Goffman 1981: 68), ein Anspruch, der bspw. in Gefängnissen nicht gegeben ist.
23 Ein Beispiel dafür wäre die Reglementierung der Mahlzeiten. Wenn ein Bewohner nicht zur festgelegten (Mittags-)Mahlzeit erscheint, dann erfolgt i. d. R. eine Verpflichtung seitens des Personals, zu erscheinen, unabhängig von den momentanen Bedürfnissen desjenigen. Auf die Nichteinhaltung dieser Regel gibt es im Heim keine Strafen im eigentlichen Sinne. Vorstellbar ist jedoch, dass Bewohner, die sich dem widersetzen, als "schwierig" oder "problematisch" gelten, weniger Aufmerksamkeit seitens des Personals erhalten, worauf sie allerdings aufgrund ihrer Hilflosigkeit angewiesen sind. Ihr Verhalten wird dann durch Missachtung oder weniger freundlicher Anteilnahme sanktioniert (ähnliches gilt für Weck-, Schlaf-, Waschzeiten usw.).
24 "Vorder- und Hinterbühne" sind beides Begriffe (eigentlich aus der Theatersprache), die von Goffman zur Beschreibung ortsspezifischen Verhaltens genutzt wurden. Auf einer "Hinterbühne" tritt das in Erscheinung, was man auf der Vorderbühne unterdrückt hat; hier kann man die Maske fallen lassen, vom Textbuch abweichen und aus der Rolle fallen. Die Hinterbühne ist ein Bereich, wo andere keinen Zutritt haben, es sei denn, er wird ihnen auf einer Vertrauensbasis gewährt. Fehlt zwischen den beiden Bühnen eine Trennungslinie, z. B. wie in einem Zweibettzimmer, dann finden sich die Darsteller (resp. die Bewohner) in der peinlichen Situation wieder, dass jeder zuviel über den anderen weiß (Vgl. Goffman 2003: 104ff.).